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科学输血:倡导限制性输血策略

日期:2020-01-02 19:51:04 来源:中华特片网手机版医学网 点击:

  血液是一类特殊的医疗“药品”,其珍贵性视为生命的源泉。然而和所有药品一样,血制品的应用并非多多益善,而是有着严格的适应症和禁忌症。我国《临床输血技术规范》对血液的合理应用起到了规范、指导作用,但由于学科发展的时代限制,其中输血指征还存在着一定的瓶颈和不足,尚不能推荐限制性输血策略来减少临床不必要输血。近年来,随着循证输血方面的研究日益增多,相关证据表明,限制性输血要优于开放性输血。积极探索、倡导限制性输血策略,对于合理应用宝贵的血液资源将会起到重要的作用。

  1. 血液供需矛盾日益突出

  现行无偿献血政策下,我国近三年无偿献血率均有所提高,2014年无偿献血率为9.6‰,但对于满足一个国家血液供应的最低标准10‰来说仍存在差距,如与发达国家人口献血率45‰相比,更是天壤之别。随着医疗事业的突飞猛进,我国血液需求量也以近10%的速度逐年增长,个别地区缺血已呈常态化;且医疗资源的配置失衡,临床不合理用血造成的严重浪费等问题都在加剧这一矛盾的发生。

  2. 限制性输血实施中面临的问题

  2.1  认识误区  许多医师在输血认识上都存在着误区,认为输血利大于弊,关注的是输血可以提供循环和营养的支持,对输血所带来的“风险”认识却远远不够。常见的非溶血性发热性输血反应和过敏反应虽然没有远期危害,但一定程度上会影响血液输注的效果。而输血相关性肺损伤、输血相关性移植物抗宿主病、循环超负荷、输血性感染、同种免疫反应等输血问题都会给患者带来比较严重的伤害甚至危及生命。不合时机、没有必要的血液输注不仅不会给患者带来福音,还会增加患者的病体负担,甚至造成输血性二次伤害。而人情血、安慰血等错误用血更是百害而无一利,对于此类用血必须坚决杜绝。

  2.2  依据不足  尽管国内外指南都在追求“限制性输血”,但实际上对需要输血的情况大多没有量化。而国内指南仅以血红蛋白(Hb)作为主要输注指征,决定什么病输、什么时候输和输多少更多的是依赖医师们的经验判断,输血后需达到一个什么目标血色素水平及用何种方法对输血有效率进行客观评估等也都没有明确的规定;对手术及创伤性输血患者更存在一个Hb宽达70g/L--100g/L的允许输注红细胞(RBC)范围,这必然导致临床医师们就高不就低,将Hb尽量维持在100g/L的高限从而导致异体红细胞的过度输注,造成巨大的浪费。

  3. 国内外限制性输血策略的形势

  我国《临床输血技术规范》与国外临床输血指南对于围手术期患者Hb高于100g/L一般规定不需要输注红细胞,这对高值血色素限制性输血发挥了极其重要的作用。而对70g/L--100g/L的中值血色素患者,国内指南规定:需根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高及年龄等因素决定。鉴于2000年颁布的《临床输血技术规范》存在同时期学科发展的局限性,大多情况临床用血的界定难以量化,总体规定较为笼统,对合理性指导临床用血存在着较大的限制。

  随着输血技术的迅速发展,部分发达国家对限制性输血策略进行了深入的研究,并将成熟的策略纳入指南,如美国AABB临床输血专家组对1950-2011年输血相关随机对照研究进行了系统性回顾,评估了限制性输血措施对总体死亡率、非致命心肌梗死、心血管事件、肺水肿、猝死、血栓形成、肾功能衰竭、感染、出血、精神异常、功能康复、及住院时间等方面的影响,制定了以血液动力学稳定性为参考,严格遵循的限制性输血策略。规定了血流动力学稳定的患者,Hb≤7 g/dl时才可以RBC输注;对于术后或既往存在心血管疾病的血流动力学稳定的患者,在Hb≤8 g/dl,或存在胸痛、体位性低血压、心动过速且输液无效或充血性心力衰竭症状时,考虑进行RBC输注。指南采用了GRADE方法,基于现有的证据,将证据等级分为高、中、低和非常低4组,对限制性输血作出了科学的推荐。同时建议根据症状和血红蛋白水平共同决定是否输注RBC。尽管指南并未提出停止输注RBC的上限血色素是多少,这可能会给临床操作带来一定的困惑;并且对某些疾病的患者(如存在机型冠脉综合症的血流动力学稳定的住院患者)也无法给出限制性输血或开放性输血的推荐意见,但这不会影响新指南在指导标准化用血中发挥重要的作用。
  较之2012年AABB临床输血指南,2013年欧洲创伤出血特别工作组对2010年发布的《严重创伤出血及凝血病管理指南》也作了新的更新,新指南不仅增加了创伤药物的应用及预防血栓形成策略的建议,更重要的是,从循证角度为限制性输血提供了更宝贵的意见。例如不建议采用单次血细胞比容(Hct)测量值作为独立的实验室指标,来评估出血程度;建议用血栓弹力图评估凝血病的特征和指导止血治疗;推荐活动性出血期间,将Hb靶值浓度维持在7-9 g/dl等等,这些对合理制定限制性输血方案具有极其重要的意义。

  虽然国内对限制性输血方面的权威研究较为落后,但创伤外科、ICU、肿瘤、消化等领域都在不断探索自身学科的限制性输血策略,并且取得了一定的成果。相信新的指南里将会增添限制性输血的篇章,以此进一步完善临床用血的理论指导工作。

  4. 如何更好地推广限制性输血


  尽管限制性输血策略可以很好的保护血液资源,但国内相关研究还处在探索发展阶段。倡导限制性输血是一项知识跨度广、涉及学科多的艰巨任务,单凭输血科一己之力难以胜任,只有相关学科通力合作、互补有无才能完成。在此过程中,不仅需要决策者的支持,更需要一套完整的管理体系来协调、规范彼此的合作。设计一套完整的临床--输血管理流程,覆盖到申请医师、麻醉医师、ICU医师、输血医师等血液保护人员以及医生开单直至血液发出的全部过程尤为重要。同时加大基础设备的投入,引进新理念、新方法,利用循证医学开展好限制性输血的研究工作。从各个方面强化血液的合理应用,小则医院内学科间的相互协作;大则医院间彼此信息的交流共享,切实、有效地做好限制性输血的每一项工作。
  如上所述,只有医、技、护并肩努力,积极合作,才能更好地开展限制性输血,将输血工作进一步做到科学合理化,为医疗事业的发展做出更大的贡献。

(责任编辑:陈雪礼)

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